Kindgegevens Sport BSO Nuenen

KIND

Naam Kind: *

Straat + Huisnummer *

Postcode en Woonplaats *

Geb.datum kind: *

Burgerservice nummer: *

Broertjes en/of Zusjes: *

HUISARTS

Naam: *

Straat en Huisnummer: *

Postcode+Woonplaats: *

Telefoonnummer *

Vaccinaties volgens het rijks-vaccinatie programma *

Ja
Nee

NOODNUMMERS (ANDERS DAN VAN OUDER/VERZORGER)

Noodnummer Naam 1 *

Telefoonnummer *

Relatie tot kind (bijv. Oma, buurvrouw etc.) *

Noodnummer Naam 2 *

Telefoonnummer *

Relatie tot kind (bijv. Oma, buurvrouw etc) *

SCHOOL

Gegevens School Naam: *

School locatie *

Groep *

Naam Leerkracht *

GEGEVENS OUDERS/VERZORGERS

Naam Ouder/verzorger 1: *

Straat + Huisnummer *

Postcode *

Huisnummer *

Woonplaats: *

Telefoonnummer / Mobiel: *

Naam Ouder/verzorger 2: *

Straat + Huisnummer: *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer / Mobiel: *

BIJZONDERHEDEN

Eten/Drinken *

Medische gegevens/medicijnen *

Afwijkingen van het rijksvaccinatieprogramma *

Spelen *

Bijzonderheden

Datum: